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心梗后为什么容易形成左室附壁血栓？其形成机制是什么？

杨萍教授：与1995年之前相比，现在急性心梗后左室血栓形成的发生率大幅度下降了，特别是急诊PCI的引入，使再灌注治疗不单及时而且有效，这样心梗患者心肌坏死面积减少，心功能得到了改善和保障。但尽管这样，在心梗的患者中，血栓形成的几率仍然在10%-15%左右，而前壁心梗中血栓的发生率大约在25%，报道从4%-39%不等。

心梗后血栓形成主要有三个要素：第一，与心肌收缩力下降相关的血流淤滞；第二，心肌局部受损，内膜不光滑；第三，血液处于高凝状态。可以说，前壁心梗、心功能下降和室壁瘤形成是左室血栓发生独立危险因素。

哪些心梗患者容易出现左室血栓？在这些患者中应采取怎样的策略来预防左室血栓形成？

杨萍教授：当然是大面积前壁心肌梗死患者，因为这类患者心脏血管堵塞的位置比较高、面积比较大，容易发生心功能下降，心源性休克；如果患者因各种原因没有得到及时的再灌注治疗，心肌坏死面积大，不单容易导致射血分数下降，而且常常形成室壁瘤，导致血液淤滞；这部分患者就很容易发生血栓。因此，对于急性心梗发作的患者，应在24小时进行超声检查。如果发现患者的前壁室壁运动异常，特别是心尖部的室壁运动减弱或消失，应该做进一步的筛查，及早发现血栓形成。

关于血栓形成的防治涉及到两个问题，一是心梗患者应该怎样防止血栓形成，二是超声检查发现了血栓应该怎么治疗。2013年ACCF/AHA STEMI指南和2014年AHA/ASA卒中预防指南关于血栓的预防做出过相关推荐，建议对前壁心梗且伴有射血分数降低或前壁运动减低或消失的患者，加用华法林进行抗凝治疗来预防左室血栓的发生。但后续临床试验却发现，这部分患者在进行双抗联合华法林（INR2-3）治疗后，出血风险增加了，却没有达到预防血栓的目的。这引起了临床医生的困惑和思考，也进行了更多的相关试验。

随着新型口服抗凝药的出现，与其有关的两个试验又给了我们信心。一个是PIONEER AF-PCI研究，针对的是PCI术后的房颤患者，将利伐沙班15 mg qd与阿司匹林双联、利伐沙班 2.5 mg bid与双抗三联及华法林与双抗三联，这三种方案进行了对比，最后发现利伐沙班2.5 mg bid三联方案并没有增加出血风险。另一个试验是针对左心耳血栓的患者，用新型口服抗凝药进行治疗后发现，有1/3的患者血栓消失了。这两个试验中的患者均为静脉血栓，与心梗后血栓在血流动力学方面非常相似，为心室血栓的预防和治疗带来了希望。因此，2017年ESC推荐抗凝治疗时间可以延长到6个月，但是没有推荐具体的药物和INR目标值。